目前，人們對中國的醫(yī)療體系抱有很多疑問:城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險和住院費用為什么持續(xù)上升？ 國家補助金的錢也在增加。 你去了哪里？ 為什么醫(yī)院總是大開方、大檢查？ 購買藥品的水分是多少？

了解福建三明的經(jīng)驗，就能解決這些疑問。

福建省三明市自2010年以來通過一些列強的強力措施，實現(xiàn)了老百姓醫(yī)療費用不上漲、醫(yī)生收入合理增長、醫(yī)療保險基金連年加息，成為全國醫(yī)改的標(biāo)桿，經(jīng)驗三次被國家衛(wèi)健委在全國宣傳。 三明市做了什么？

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藥品的購買費用大幅下降

在我國醫(yī)療領(lǐng)域，存在醫(yī)藥總費用增長率大致4-5年翻一番的奇怪現(xiàn)象。 例如福建、全省藥品耗材增長幅度為16%。 為什么會這樣？ 首先藥品的采購方法有問題。

過去，一個省的招標(biāo)采購目錄中，少的有2萬個藥品品種，多的有6萬個藥品品種，一個藥品平均有7-8家制造商，為回扣提供了巨大的空之間。 三明市的方法是，首先切斷藥品流通過程中的優(yōu)勢鏈，將采購藥品目錄控制在2200多個，采取最低價獨家中標(biāo)的方法。

光是這一措施，三明市省下的錢就驚人了。 年三明市醫(yī)藥采購消費10億1500萬美元，按平均16%的增長率計算，三明市年采購消費約節(jié)約73億6000萬美元。 節(jié)約的錢，都是藥品消耗品價格中虛高的水分！

其中，市醫(yī)保局建立的藥品耗材聯(lián)合限價采購體系起到了很大的作用，權(quán)力一家獨大，過去每家醫(yī)院的藥品采購都出現(xiàn)了巨大的局面。 福建省在宣傳三明方法后，實施了醫(yī)療器械陽光采購，藥品采購也平均降價22.6%。

光是三明市的舉措，一年就能節(jié)約73億的采購消費。 那么，全國還沒有進行的地方，每年浪費了多少？ 這些錢成為制藥公司和醫(yī)院之間的天量灰色收入。 醫(yī)療費不增加很奇怪。

原國家衛(wèi)計委衛(wèi)生快速發(fā)展研究中心教授應(yīng)亞珍曾估算，如果在全國推行三明醫(yī)改方案，全年全國實際發(fā)生藥品費用將為5268.8億元，減少到2792.5億元。 除以的藥品價格水分大致相當(dāng)于一二線城市全年的國民生產(chǎn)總值。

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醫(yī)療保險基金出現(xiàn)了赤字

據(jù)三明市醫(yī)療保障局黨組織書記、局長徐志鑾年介紹，節(jié)約的70多億元，約39億元轉(zhuǎn)移到三明市各大公立醫(yī)院，部分款項用于彌補醫(yī)保資金赴基金的損失。

醫(yī)療保險基金的錢有兩個來源。 一個是個人繳納，另一個是國家財政補助。 以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，2003年政策剛實施時(當(dāng)時還包括農(nóng)村合作醫(yī)療，但后來合并了)，個人繳納的費用僅為10元/年，隨后逐年增加，為20元、50元、130元、150元。 除個人繳費增加外，國家對個人的補貼也有所增加，2003年為20元，2008年為80元，到2009年每年分別達到280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財政補貼為2009年

雖然這兩個來源都在逐年增加，但許多地區(qū)的醫(yī)療保險基金卻逐年虧損。 醫(yī)療改革前的三明市也是如此。 通過改革，三明市實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金的逐年結(jié)余。 例如，年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損8000多萬元，醫(yī)改后全年余額2632萬元，年統(tǒng)籌基金當(dāng)期余額7517萬元，連續(xù)7年維持余額。

有余額的，除了控制藥品的采購價格外，通過醫(yī)療保險智能考核系嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院的胡亂用藥處方也起到了很大的作用。 據(jù)《南方都市報》報道，三明市采取了違規(guī)行為黑名單懲戒、醫(yī)保醫(yī)生管理、舉報獎勵等多項措施，2019年前三季度共收回醫(yī)保基金2000億元，減少醫(yī)保基金流失。

這么說來，像三明市這樣不做的地方，不知道醫(yī)療保險基金漏了多少！

3

醫(yī)生的收入提高了

醫(yī)院靠賣藥賺錢，醫(yī)生的收入不會減少嗎？ 根據(jù)三明市的實踐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的收入有所增加。 怎么做？ 重點是改變支付方式。

我國醫(yī)院如何從醫(yī)療保險基金中報銷？ 過去的方法是按項目結(jié)算。 比如糖尿病是一個項目，住院一次最多可以報銷5000元。 醫(yī)院和醫(yī)生為了填充這5000元，提供過度的服務(wù)，會出現(xiàn)大處方、大檢查； 或者5000元就完事了，但是患者的病還沒好的話，讓他出院，按其他疾病種類住院。

分項目清算的宗旨是抑制醫(yī)療保險基金的消費，但實際結(jié)果如上所見。 該用的東西不一定要用，不該用的沒用的東西一定要用。

三明市改變了本項目支付方式，改為首付總額支付、病種支付、床位日支付、疾病診斷相關(guān)分組支付等多元復(fù)合支付方式。 以沙縣總醫(yī)院為例，每年三明市醫(yī)保局根據(jù)首付計算向沙縣總醫(yī)院(含縣鄉(xiāng)村三級)預(yù)付錢。 這筆錢幾乎每年覆蓋沙縣地區(qū)患者的醫(yī)療費。

在醫(yī)療過程中，如果醫(yī)院采取大處方、大檢查的行為，不合理超出預(yù)算的錢，需要醫(yī)院自己承擔(dān)，但如果醫(yī)院用最節(jié)約的方法治好患者的病，管理患者的健康，節(jié)約的費用就會變成醫(yī)院自身的收入。 這樣，老百姓的健康水平越好、病越少，醫(yī)務(wù)人員的工資反而越高，進入良性循環(huán)。

三明市通過取消醫(yī)療人員績效工資與醫(yī)院收入直接相關(guān)的政策，確定公立醫(yī)院6項投入由政府承擔(dān)，醫(yī)院工資總額核算以醫(yī)療服務(wù)收入為基數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)院和商業(yè)化脫軌 與實行年薪計算改革前相比，院長的年平均工資從11.2萬元上升到每年32.43萬元，醫(yī)務(wù)人員的年平均工資從4.22萬元上升到每年11.34萬元，提高了職業(yè)獲得感和認(rèn)可感。

這個方法的另一個好處是可以促進中醫(yī)醫(yī)院的迅速發(fā)展。 以前，中醫(yī)院為了提高收益，不得不用西醫(yī)治療。 如果改為按人頭數(shù)獲取資金，中醫(yī)院就會發(fā)揮治病的價格特性，獲得越來越多的余地。

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診斷便宜了，公平了

從2009年到現(xiàn)在，我國的醫(yī)療費翻了好幾番。 2008年達到1.2兆，年為3.2兆，年達到5.8兆。 政府對醫(yī)療的投資也成倍增加，年為0.8萬億美元，年已達到1.5萬億美元。 (/S2 ) )但是，明明消費這么大，看病卻越來越貴。 原來沒有醫(yī)療保險的時候，看感冒可能只需要100元，現(xiàn)在北京的普通門診變成了500元。 就算報銷一半，個人的錢也比原來多得多。

三明市通過改革，降低了老百姓看病費用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次數(shù)平均費用從改革前一年的6553元降至全年的5847元，居民住院次數(shù)平均從4082元增至4869元，年均增長率僅為2.55%。 在全國醫(yī)療費大幅增加的情況下，三明市的診療費越來越少本身就是一大成績。

通過合理的改革，三明市促進了醫(yī)療的城鄉(xiāng)公平。 以前，新農(nóng)合有一個系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民各有一個新聞系統(tǒng)。 如果三個系統(tǒng)互不相通，就會發(fā)生非常嚴(yán)重的重復(fù)加入問題。 不同的醫(yī)療保險面臨不同的群體，由于新聞不通，造成了醫(yī)療保險待遇和疾病價格不同的現(xiàn)象。 去看同樣的病，但是住在農(nóng)村的人和住在城市的人的價格不一樣。

三明市的方法是將三大系統(tǒng)合并成一個系統(tǒng)。 該方法隨后在全國得到一定程度的宣傳，即整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，但不像三明那樣整合城鎮(zhèn)職工的。

5

公立醫(yī)院重建了

年4月，三明市幾乎重建了自己的公立醫(yī)療體系。 也就是說，以地區(qū)內(nèi)實力較強的綜合醫(yī)院為總醫(yī)院主體，其他中醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)重組為總醫(yī)院，實行了人、財、物、經(jīng)營的統(tǒng)一管理。

以三明市沙縣為例，沙縣原有人民醫(yī)院、中醫(yī)院和12所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部整合，建成了緊密的醫(yī)療共同體縣級總醫(yī)院。 總醫(yī)院成立后，作為縣級醫(yī)療的龍頭，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為一個單位，縣醫(yī)院開始提高衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理質(zhì)量。

對于慢性病患者來說，他們在縣醫(yī)院接受治療后，回到基層仍然得到總醫(yī)院的持續(xù)服務(wù)，疾病控制的情況也在健康管理部的隨訪記錄中。

這樣，總醫(yī)院就不是簡單的醫(yī)院，而是三明市市民的健康保護組織。 根據(jù)三明市尤溪縣委書記楊永生2019年在發(fā)布會上提供的數(shù)據(jù)，自建立緊密型醫(yī)共體以來，年內(nèi)，該縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人數(shù)比年增長12.05%。 大醫(yī)院客滿，小醫(yī)院冷清，三明市接近常年叫囂的分級診療。

目前，該縣域醫(yī)共同體模式已擴大到福建省41個縣。

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結(jié)語

2019年12月6日，國家衛(wèi)健委在福建省三明市召開研討會，向全國介紹和宣傳三明市的醫(yī)療改革方法。 國家最高領(lǐng)導(dǎo)人多年來專門聽取過三明經(jīng)驗的報告。 這些都足以證明三明的經(jīng)驗在國家一級受到高度重視。

三明的方法有望在全國進一步宣傳。

據(jù)北京大學(xué)中國健康研究中心教授李玲總結(jié)，三明的經(jīng)驗核心是真正實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)療保險、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革。 她認(rèn)為三醫(yī)不和諧是我國過去醫(yī)改政策效果不佳的重要原因。 也就是說，政府投入到醫(yī)療保險系統(tǒng)中，而醫(yī)院和醫(yī)藥則拼命從醫(yī)療保險系統(tǒng)中賺錢。 三明的方法為解開這個死結(jié)找到了出路。

從我個人的立場來看，三明經(jīng)驗的關(guān)鍵在于再醫(yī)療的公益性。 [/s2/]除非把醫(yī)療作為賺錢的工具，否則方法總比困難多。 三明市的方法表明，如果真的想為人們著想，公立醫(yī)院將迅速發(fā)展和改革，而不是像宿遷那樣大力市場化。 只要讓醫(yī)療回歸公益性，留住藥品采購這個中心點，就能找到應(yīng)對中醫(yī)藥快速發(fā)展、城鄉(xiāng)醫(yī)療公平性、住院費用下降、醫(yī)生和醫(yī)院集中看病、分階段診療等所有問題的途徑。

當(dāng)然，比三明更令人感動的是榆林神木縣實施的免費醫(yī)療。 下一個副本，讓我們來談?wù)勆衲尽?免費醫(yī)療怎么可能？

本文：《“醫(yī)改標(biāo)桿福建三明市，是怎樣做到醫(yī)療費用不升反降的？”》

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